CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEHATAN
Jakarta, 5 Oktober 2021
Nomor : 05/RP/PERNYATAAN/X/2021
Lampiran : Dokumen Pendukung
Perihal : SURAT PERNYATAAN KONDISI KESEHATAN
ANAK SAYA BERNAMA EVERT COSMAS
PALENKAHU
Kepada, Yth:
PT. AIA FINANCIAL I
AIA CENTRAL
Jl. Jend. Sudirman Kav. 48A
Jakarta Selatan 12930
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. ROBERT I PELENKAHU
Tempat lahir : Menado
Tanggal lahir : 18 April 1946
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulo Asem Utara VII No. 52 RT 011/RW 002
Kelurahan Jati, Kecamatan Pulogadung
Kotamadya Jakarta Timur
Provinsi DKI Jakarta
Dalam hal ini menyatakan bahwa anak saya:
Nama : EVERT COSMAS PALENKAHU
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Juni 1980
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulo Asem Utara VII No. 52 RT 011/RW 002
Kelurahan Jati, Kecamatan Pulogadung
Kotamadya Jakarta Timur
Provinsi DKI Jakarta
Adalah benar dalam keadaan sakit yang mengakibatkan stroke sehingga tidak memiliki kemampuan untuk bertindak sesuai prosedur peraturan perundang – undangan. Fakta tersebut didukung dengan keterangan dari Rumah Sakit yang menjadi lampiran dalam surat ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami
Yang Membuat Pernyataan Saksi
Drs. ROBERT I PELENKAHU FLORENCE LUCIA, S.Sos
Tembusan:
- Arsip sebagai pertinggal
________________________
HIMBAUAN PARTISIPASI:
Sebagai PEMILIK dan PENULIS artikel - artikel
dalam Blogger NEWS
AND STUDIES, saya menyatakan:
·
Mengajak ENDORSE
untuk memasang iklan pada artikel – artikel di NEWS AND STUDIES dengan langsung
menghubungi saya;
·
Mempersilahkan rekan - rekan dan khalayak umum
untuk mengcopy seluruh konten yang terdapat dalam Blogger NEWS AND STUDIES, , akan tetapi sebagai ungkapan
KEPEDULIAN kiranya berkenan memberikan partisipasi umpan balik dalam bentuk komentar.
@appehamonangan68(appehamonangan68)TikTok
Salin Kode Undangan SnackVideo Appe
Hamonangan Hutauruk: 873 879 381
https://www.youtube.com/channel/UCedp8eUSKI0upnkURG7TRmw
#SalamPersasaudaraan:
APPE HAMONANGAN HUTAURUK
